ヒューマンエラーについて

みなさん、こんにちはカズヤんです。

 

皆さんはいままでにミスをしたことがありますか?

 

したこと無い人なんて多分いないはずです。

 

運用エンジニア界隈ではこのミスってかなり致命的なんです。

 

1クリックでシステムパラメータ変えたりなんてことは普通にできるわけですし、

 

作業手順をひとつ飛ばすなんてことも普通にやりますよ。

 

このミスの中でもとてつもなく大きくお客様のシステムに影響を与えてしまうもの、

契約違反になるようなミスを犯した場合には違約金が請求されることだってあるわけです。

 

したがって、どんなに小さなミスでも我々はどうすればミスをなくせるのか!?と真剣にに考えるわけです。

 

 

お客様に間違った見出しでメールを送信してしまった。というケースならば、

 

メールの送り方を知っていたのか?

メールソフトの設定は適切になされていたのか?

メールを送る際にダブルチェックをしたのか?

送り方を知っていたが、間違えたのか?

送り方を知らないため、やり方がわからないのか?

 

このような、パターンわけをすることにより、そもそもの原因を追求でき、

適切な施策を実施できるのです。

 

私は先日、お客様情報をお客様にメール送信する際に、暗号化圧縮せず送ってしまいました。

 

もちろん、この是正策検討を上司に強いられたわけですので、以下のように考えました。

 

1、暗号化圧縮のルールを知っていたのか?(YES)

2(1)、手順書に書いてあったのか?(NO)

Why: わからない

→ルールは知っている前提で皆作業するため

 

2(2)、ダブルチェックはしたのか?(NO)

Why:皆手が空いておらず作業期限時間も迫っているため

 

ここで、わからないとなったら是正策を検討するのです。

 

私の場合分けはもっと詳細に行うべきでしたが、これって時間制約の中では割と難しいのです。

 

ちなみに上記のWhyをたくさん出すために以下のサイトを参照するべきです。

ミスの原因と防止策

 

後の是正策の検討に関しては結構創造力が必要です。

 

 

このなぜを思考するプロセスは人生のどの局面でも活きてくると思っています。

今後、この話が皆さんの中でも役に立てばとても嬉しいです。

今日も読んでくれてありがとうございました。

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